ECG

Elektrokardiogram

Dari Wikipedia bahasa Indonesia, ensiklopedia bebas

Langsung ke: navigasi, cari

Cambridge Simpliscribe, instrumen EKG terkenal pada tahun 1950-an dan 1960-an. Teknologi saluran kosong.

Elektrokardiogram (EKG) adalah grafik yang dibuat oleh sebuah elektrokardiograf, yang merekam aktivitas kelistrikan jantung dalam waktu tertentu. Namanya terdiri atas sejumlah bagian yang berbeda: elektro, karena berkaitan dengan elektronika, kardio, kata Yunani untuk jantung, gram, sebuah akar Yunani yang berarti "menulis". Analisis sejumlah gelombang dan vektor normal depolarisasi dan repolarisasi menghasilkan informasi diagnostik yang penting.

• Merupakan standar emas untuk diagnosis aritmia jantung^[1]
• EKG memandu tingkatan terapi dan risiko untuk pasien yang dicurigai ada infark otot jantung akut ^[2]
• EKG membantu menemukan gangguan elektrolit (mis. hiperkalemia dan hipokalemia)^[3]
• EKG memungkinkan penemuan abnormalitas konduksi (mis. blok cabang berkas kanan dan kiri)^[4]
• EKG digunakan sebagai alat tapis penyakit jantung iskemik selama uji stres jantung^[5]
• EKG kadang-kadang berguna untuk mendeteksi penyakit bukan jantung (mis. emboli paru atau hipotermia)^[3]

Elektrokardiogram tidak menilai kontraktilitas jantung secara langsung. Namun, EKG dapat memberikan indikasi menyeluruh atas naik-turunnya suatu kontraktilitas.^[6]

Sejarah

Alexander Muirhead menghubungkan kabel ke pergelangan tangan pasien yang sakit untuk memperoleh rekaman detak jantung pasien selama kuliah untuk DSc-nya (dalam listrik) pada tahun 1872 di St. Bartholomew's Hospital.^[7] Aktivitas ini direkam secara langsung dan divisualisasikan menggunakan elektrometer kapiler Lippmann oleh seorang fisiolog Britania bernama John Burdon Sanderson.^[8]
Orang pertama yang mengadakan pendekatan sistematis pada jantung dari sudut pandang listrik adalah Augustus Waller, yang bekerja di St. Mary's Hospital di Paddington, London.^[9] Mesin elektrokardiografnya terdiri atas elektrometer kapiler Lippmann yang dipasang ke sebuah proyektor. Jejak detak jantung diproyeksikan ke piringan foto yang dipasang ke sebuah kereta api mainan. Hal ini memungkinkan detak jantung untuk direkam dalam waktu yang sebenarnya. Pada tahun 1911 ia masih melihat karyanya masih jarang diterapkan secara klinis.
Gebrakan bermula saat seorang dokter Belanda kelahiran Kota Semarang, Hindia Belanda (kini Indonesia) bernama Willem Einthoven, yang bekerja di Leiden, Belanda, menggunakan galvanometer senar yang ditemukannya pada tahun 1901, yang lebih sensitif daripada elektrometer kapiler yang digunakan Waller.^[10]
Einthoven menuliskan huruf P, Q, R, S dan T ke sejumlah defleksi, dan menjelaskan sifat-sifat elektrokardiografi sejumlah gangguan kardiovaskuler. Pada tahun 1924, ia dianugerahi Penghargaan Nobel dalam Fisiologi atau Kedokteran untuk penemuannya.^[11]
Meski prinsip dasar masa itu masih digunakan sekarang, sudah banyak kemajuan dalam elektrokardiografi selama bertahun-tahun. Sebagai contoh, peralatannya telah berkembang dari alat laboratorium yang susah dipakai ke sistem elektronik padat yang sering termasuk interpretasi elektrokardiogram yang dikomputerisasikan.^[12]

[sunting] Kertas perekam EKG

Kertas perekam EKG

Sebuah elektrokardiograf khusus berjalan di atas kertas dengan kecepatan 25 mm/s, meskipun kecepatan yang di atas daripada itu sering digunakan. Setiap kotak kecil kertas EKG berukuran 1 mm². Dengan kecepatan 25 mm/s, 1 kotak kecil kertas EKG sama dengan 0,04 s (40 ms). 5 kotak kecil menyusun 1 kotak besar, yang sama dengan 0,20 s (200 ms). Karena itu, ada 5 kotak besar per detik. 12 sadapan EKG berkualitas diagnostik dikalibrasikan sebesar 10 mm/mV, jadi 1 mm sama dengan 0,1 mV. Sinyal "kalibrasi" harus dimasukkan dalam tiap rekaman. Sinyal standar 1 mV harus menggerakkan jarum 1 cm secara vertikal, yakni 2 kotak besar di kertas EKG.

[sunting] Seleksi saring

Monitor EKG modern memiliki banyak penyaring untuk pemrosesan sinyal. Yang paling umum adalah mode monitor dan mode diagnostik. Dalam mode monitor, penyaring berfrekuensi rendah (juga disebut penyaring bernilai tinggi karena sinyal di atas ambang batas bisa lewat) diatur baik pada 0,5 Hz maupun 1 Hz dan penyaring berfrekuensi tinggi (juga disebut penyaring bernilai rendah karena sinyal di bawah ambang batas bisa lewat) diatur pada 40 Hz. Hal ini membatasi EKG untuk pemonitoran irama jantung rutin. Penyaring bernilai tinggi membantu mengurangi garis dasar yang menyimpang dan penyaring bernilai rendah membantu mengurangi bising saluran listrik 50 atau 60 Hz (frekuensi jaringan saluran listrik berbeda antara 50 dan 60 Hz di sejumlah negara). Dalam mode diagnostik, penyaring bernilai tinggi dipasang pada 0,05 Hz, yang memungkinkan segmen ST yang akurat direkam. Penyaring bernilai rendah diatur pada 40, 100, atau 150 Hz. Sebagai akibatnya, tampilan EKG mode monitor banyak tersaring daripada mode diagnostik, karena bandpassnya lebih sempit.^[13]

[sunting] Sadapan

Grafik yang menunjukkan hubungan antara elektrode positif, muka gelombang depolarisasi (atau rerata vektor listrik), dan kompleks yang ditampilkan di EKG.

Kata sadapan memiliki 2 arti pada elektrokardiografi: bisa merujuk ke kabel yang menghubungkan sebuah elektrode ke elektrokardiograf, atau (yang lebih umum) ke gabungan elektrode yang membentuk garis khayalan pada badan di mana sinyal listrik diukur. Lalu, istilah benda sadap longgar menggunakan arti lama, sedangkan istilah 12 sadapan EKG menggunakan arti yang baru. Nyatanya, sebuah elektrokardiograf 12 sadapan biasanya hanya menggunakan 10 kabel/elektroda. Definisi terakhir sadapan inilah yang digunakan di sini.
Sebuah elektrokardiogram diperoleh dengan menggunakan potensial listrik antara sejumlah titik tubuh menggunakan penguat instrumentasi biomedis. Sebuah sadapan mencatat sinyal listrik jantung dari gabungan khusus elektrode rekam yang itempatkan di titik-titik tertentu tubuh pasien.

• Saat bergerak ke arah elektrode positif, muka gelombang depolarisasi (atau rerata vektor listrik) menciptakan defleksi positif di EKG di sadapan yang berhubungan.
• Saat bergerak dari elektrode positif, muka gelombang depolarisasi menciptakan defleksi negatif pada EKG di sadapan yang berhubungan.
• Saat bergerak tegak lurus ke elektrode positif, muka gelombang depolarisasi (atau rerata vektor listrik) menciptakan kompleks equifasik (atau isoelektrik) di EKG, yang akan bernilai positif saat muka gelombang depolarisasi (atau rerata vektor listrik) mendekati (A), dan kemudian menjadi negatif saat melintas dekat (B).

Ada 2 jenis sadapan—unipolar dan bipolar. EKG lama memiliki elektrode tak berbeda di tengah segitiga Einthoven (yang bisa diserupakan dengan ‘netral’ stop kontak dinding) di potensial nol. Arah sadapan-sadapan ini berasal dari “tengah” jantung yang mengarah ke luar secara radial dan termasuk sadapan (dada) prekordial dan sadapan ekstremitas—VL, VR, & VF. Sebaliknya, EKG baru memiliki kedua elektrode itu di beberapa potensial dan arah elektrode yang berhubungan berasal dari elektrode di potensial yang lebih rendah ke tinggi, mis., di sadapan ekstremitas I, arahnya dari kiri ke kanan, yang termasuk sadapan ekstremitas --I, II, dan III.
Catat bahwa skema warna untuk sadapan berbeda antarnegara.

[sunting] Sadapan ekstremitas

Sadapan I

Sadapan II

Sadapan I, II dan III disebut sadapan ekstremitas karena pernah pokoq elektrokardiogafi benar-benar harus menempatkan tangan dan kaki mereka di ember air asin untuk mendapatkan sinyal dari galvanometer senar Einthoven. EKG seperti itu membentuk dasar yang kini dikenal sebagai segitiga Einthoven.[2] Akhirnya, elektrode ditemukan sehingga dapat ditempatkan secara langsung di kulit pasien. Meskipun ember air asin sebentar saja diperlukannya, elektrode-elektrode itu masih ditempatkan di lengan dan kaki pasien untuk mengira-ngirakan sinyal yang diperoleh dari ember air asin itu. Elektrode-elektrode itu masih menjadi 3 sadapan pertama EKG 12 sadapan modern.

• Sadapan I adalah dipol dengan elektrode negatif (putih) di lengan kanan dan elektrode positif (hitam) di lengan kiri.
• Sadapan II adalah dipol dengan elektrode negatif (putih) di lengan kanan dan elektrode positif (merah) di kaki kiri.
• Sadapan III adalah dipol dengan elektrode negatif (hitam) di lengan kiri dan elektrode positif (merah) di kaki kiri.

[sunting] Sadapan ekstremitas tambahan

Sadapan aVR, aVL, dan aVF merupakan sadapan ekstremitas tambahan, yang diperoleh dari elektrode yang sama sebagai sadapan I, II, dan III. Namun, ketiga sadapan itu memandang jantung dari sudut (atau vektor) yang berbeda karena elektrode negatif untuk sadapan itu merupakan modifikasi terminal sentral Wilson, yang diperoleh dengan menambahkan sadapan I, II, dan III bersama dan memasangnya ke terminal negatif mesin EKG. Hal ini membidik elektrode negatif dan memungkinkan elektrode positif untuk menjadi "elektrode penjelajah" atau sadapan unipolar. Hal ini mungkin karena Hukum Einthoven menyatakan bahwa I + (-II) + III = 0. Persamaan itu juga bisa ditulis I + III = II. Ditulis dengan cara ini (daripada I + II + III = 0) karena Einthoven membalik polaritas sadapan II di segitiga Einthoven, mungkin karena ia suka melihat kompleks QRS tegak lurus. Terminal sentral Wilson meratakan jalan untuk perkembangan sadapan ekstremitas tambahan aVR, aVL, aVF dan sadapan prekordial V1, V2, V3, V4, V5, dan V6.

• Sadapan aVR atau "vektor tambahan kanan" memiliki elektrode positif (putih) di lengan kanan. Elektrode negatif merupakan gabungan elektrode lengan kiri (hitam) dan elektrode kaki kiri (merah), yang "menambah" kekuatan sinyal elektrode positif di lengan kanan.
• Sadapan aVL atau "vektor tambahan kiri" mempunyai elektrode positif (hitam) di lengan kiri. Elektrode negatif adalah gabungan elektrode lengan kanan (putih) dan elektrode kaki kiri (merah), yang "menambah" kekuatan sinyal elektrode positif di lengan kiri.
• Sadapan aVF atau "vektor tambahan kaki" mempunyai elektrode positif (merah) di kaki kiri. Elektrode negatif adalah gabungan elektrode lengan kanan (putih) dan elektrode lengan kiri (hitam), yang "menambah" sinyal elektrode positif di kaki kiri.

Sadapan ekstremitas tambahan aVR, aVL, dan aVF diperkuat dengan cara ini karena sinyal itu terlalu kecil untuk berguna karena elektrode negatifnya adalah terminal sentral Wilson. Bersama dengan sadapan I, II, dan III, sadapan ekstremitas tambahan aVR, aVL, dan aVF membentuk dasar sistem rujukan heksaksial, yang digunakan untuk menghitung sumbu kelistrikan jantung di bidang frontal.

[sunting] Sadapan prekordial

Penempatan sadapan prekordial yang benar.

Sadapan prekordial V1, V2, V3, V4, V5, dan V6 ditempatkan secara langsung di dada. Karena terletak dekat jantung, 6 sadapan itu tak memerlukan augmentasi. Terminal sentral Wilson digunakan untuk elektrode negatif, dan sadapan-sadapan tersebut dianggap unipolar. Sadapan prekordial memandang aktivitas jantung di bidang horizontal. Sumbu kelistrikan jantung di bidang horizontal disebut sebagai sumbu Z.
Sadapan V1, V2, dan V3 disebut sebagai sadapan prekordial kanan sedangkan V4, V5, dan V6 disebut sebagai sadapan prekordial kiri.
Kompleks QRS negatif di sadapan V1 dan positif di sadapan V6. Kompleks QRS harus menunjukkan peralihan bertahap dari negatif ke positif antara sadapan V2 dan V4. Sadapan ekuifasik itu disebut sebagai sadapan transisi. Saat terjadi lebih awal daripada sadapan V3, peralihan ini disebut sebagai peralihan awal. Saat terjadi setelah sadapan V3, peralihan ini disebut sebagai peralihan akhir. Harus ada pertambahan bertahap pada amplitudo gelombang R antara sadapan V1 dan V4. Ini dikenal sebagai progresi gelombang R. Progresi gelombang R yang kecil bukanlah penemuan yang spesifik, karena dapat disebabkan oleh sejumlah abnormalitas konduksi, infark otot jantung, kardiomiopati, dan keadaan patologis lainnya.

• Sadapan V1 ditempatkan di ruang intercostal IV di kanan sternum.
• Sadapan V2 ditempatkan di ruang intercostal IV di kiri sternum.
• Sadapan V3 ditempatkan di antara sadapan V2 dan V4.
• Sadapan V4 ditempatkan di ruang intercostal V di linea (sekalipun detak apeks berpindah).
• Sadapan V5 ditempatkan secara mendatar dengan V4 di linea axillaris anterior.
• Sadapan V6 ditempatkan secara mendatar dengan V4 dan V5 di linea midaxillaris.

[sunting] Sadapan dasar

Sebuah elektrode tambahan (biasanya hijau) terdapat di EKG 4 dan 12 sadapan modern, yang disebut sebagai sadapan dasar yang menurut kesepakatan ditempatkan di kaki kiri, meski secara teoretis dapat ditempatkan di manapun pada tubuh. Dengan EKG 3 sadapan, saat 1 dipol dipandang, sisanya menjadi sadapan dasar bila tiada.

[sunting] Gelombang dan interval

Gambaran skematik EKG normal

Sebuah EKG yang khas melacak detak jantung normal (atau siklus jantung) terdiri atas 1 gelombang P, 1 kompleks QRS dan 1 gelombang T. Sebuah gelombang U kecil normalnya terlihat pada 50-75% di EKG. Voltase garis dasar elektrokardiogram dikenal sebagai garis isoelektrik. Khasnya, garis isoelektrik diukur sebagai porsi pelacakan menyusul gelombang T dan mendahului gelombang P berikutnya.

[sunting] Analisis irama

Ada beberapa aturan dasar yang dapat diikuti untuk mengenali irama jantung pasien. Bagaimana denyutannya? Teratur atau tidak? Adakah gelombang P? Adakah kompleks QRS? Adakah perbandingan 1:1 antara gelombang P dan kompleks QRS? Konstankah interval PR?

[sunting] Gelombang P

Selama depolarisasi atrium normal, vektor listrik utama diarahkan dari nodus SA ke nodus AV, dan menyebar dari atrium kanan ke atrium kiri. Vektor ini berubah ke gelombang P di EKG, yang tegak pada sadapan II, III, dan aVF (karena aktivitas kelistrikan umum sedang menuju elektrode positif di sadapan-sadapan itu), dan membalik di sadapan aVR (karena vektor ini sedang berlalu dari elektrode positif untuk sadapan itu). Sebuah gelombang P harus tegak di sadapan II dan aVF dan terbalik di sadapan aVR untuk menandakan irama jantung sebagai Irama Sinus.

• Hubungan antara gelombang P dan kompleks QRS membantu membedakan sejumlah aritmia jantung.
• Bentuk dan durasi gelombang P dapat menandakan pembesaran atrium.

[sunting] Interval PR

Interval PR diukur dari awal gelombang P ke awal kompleks QRS, yang biasanya panjangnya 120-200 ms. Pada pencatatan EKG, ini berhubungan dengan 3-5 kotak kecil.

• Interval PR lebih dari 200 ms dapat menandakan blok jantung tingkat pertama.
• Interval PR yang pendek dapat menandakan sindrom pra-eksitasi melalui jalur tambahan yang menimbulkan pengaktifan awal ventrikel, seperti yang terlihat di Sindrom Wolff-Parkinson-White.
• Interval PR yang bervariasi dapat menandakan jenis lain blok jantung.
• Depresi segmen PR dapat menandakan lesi atrium atau perikarditis.
• Morfologi gelombang P yang bervariasi pada sadapan EKG tunggal dapat menandakan irama pacemaker ektopik seperti pacemaker yang menyimpang maupun takikardi atrium multifokus

[sunting] Kompleks QRS

Sejumlah kompleks QRS beserta tatanamanya.

Lihat juga: Sistem konduksi listrik jantung

Kompleks QRS adalah struktur EKG yang berhubungan dengan deplarisasi ventrikel. Karena ventrikel mengandung lebih banyak massa otot daripada atrium, kompleks QRS lebih besar daripada gelombang P. Di samping itu, karena sistem His/Purkinje mengkoordinasikan depolarisasi ventrikel, kompleks QRS cenderung memandang "tegak" daripada membundar karena pertambahan kecepatan konduksi. Kompleks QRS yang normal berdurasi 0,06-0.10 s (60-100 ms) yang ditunjukkan dengan 3 kotak kecil atau kurang, namun setiap ketidaknormalan konduksi bisa lebih panjang, dan menyebabkan perluasan kompleks QRS.
Tak setiap kompleks QRS memuat gelombang Q, gelombang R, dan gelombang S. Menurut aturan, setiap kombinasi gelombang-gelombang itu dapat disebut sebagai kompleks QRS. Namun, penafsiran sesungguhnya pada EKG yang sulit memerlukan penamaan yang pasti pada sejumlah gelombang. Beberapa penulis menggunakan huruf kecil dan besar, bergantung pada ukuran relatif setiap gelombang. Sebagai contoh, sebuah kompleks Rs akan menunjukkan defleksi positif, sedangkan kompleks rS akan menunjukkan defleksi negatif. Jika kedua kompleks itu dinamai RS, takkan mungkin untuk menilai perbedaan ini tanpa melihat EKG yang sesungguhnya.

• Durasi, amplitudo, dan morfologi kompleks QRS berguna untuk mendiagnosis aritmia jantung, abnormalitas konduksi, hipertrofi ventrikel, infark otot jantung, gangguan elektrolit, dan keadaan sakit lainnya.
• Gelombang Q bisa normal (fisiologis) atau patologis. Bila ada, gelombang Q yang normal menggambarkan depolarisasi septum interventriculare. Atas alasan ini, ini dapat disebut sebagai gelombang Q septum dan dapat dinilai di sadapan lateral I, aVL, V5 dan V6.
• Gelombang Q lebih besar daripada 1/3 tinggi gelombang R, berdurasi lebih besar daripada 0,04 s (40 ms), atau di sadapan prekordial kanan dianggap tidak normal, dan mungkin menggambarkan infark miokardium.

Animasi gelombang EKG yang normal.

[sunting] Segmen ST

Artikel utama untuk bagian ini adalah: Infark otot jantung

Segmen ST menghubungkan kompleks QRS dan gelombang T serta berdurasi 0,08-0,12 s (80-120 ms). Segmen ini bermula di titik J (persimpangan antara kompleks QRS dan segmen ST) dan berakhir di awal gelombang T. Namun, karena biasanya sulit menentukan dengan pasti di mana segmen ST berakhir dan gelombang T berawal, hubungan antara segmen ST dan gelombang T harus ditentukan bersama. Durasi segmen ST yang khas biasanya sekitar 0,08 s (80 ms), yang pada dasarnya setara dengan tingkatan segmen PR dan TP.

• Segmen ST normal sedikit cekung ke atas.
• Segmen ST yang datar, sedikit landai, atau menurun dapat menandakan iskemia koroner.
• Elevasi segmen ST bisa menandakan infark otot jantung. Elevasi lebih dari 1 mm dan lebih panjang dari 80 ms menyusul titik J. Tingkat ukuran ini bisa positif palsu sekitar 15-20% (yang sedikit lebih tinggi pada wanita daripada pria) dan negatif palsu sebesar 20-30%.^[14]

[sunting] Gelombang T

Gelombang T menggambarkan repolarisasi (atau kembalinya) ventrikel. Interval dari awal kompleks QRS ke puncak gelombang T disebut sebagai periode refraksi absolut. Separuh terakhir gelombang T disebut sebagai periode refraksi relatif (atau peride vulnerabel).
Pada sebagian besar sadapan, gelombang T positif. Namun, gelombang T negatif normal di sadapan aVR. Sadapan V1 bisa memiliki gelombang T yang positif, negatif, atau bifase. Di samping itu, tidak umum untuk mendapatkan gelombang T negatif terisolasi di sadapan III, aVL, atau aVF.

• Gelombang T terbalik (atau negatif) bisa menjadi iskemia koroner, sindrom Wellens, hipertrofi ventrikel kiri, atau gangguan SSP.
• Gelombang T yang tinggi atau "bertenda" bisa menandakan hiperkalemia. Gelombang T yang datar dapat menandakan iskemia koroner atau hipokalemia.
• Penemuan elektrokardiografi awal atas infark otot jantung akut kadang-kadang gelombang T hiperakut, yang dapat dibedakan dari hiperkalemia oleh dasar yang luas dan sedikit asimetri.
• Saat terjadi abnormalitas konduksi (mis., blok cabang berkas, irama bolak-balik), gelombang T harus didefleksikan berlawanan dengan defleksi terminal kompleks QRS, yang dikenal sebagai kejanggalan gelombang T yang tepat.

[sunting] Interval QT

Artikel utama untuk bagian ini adalah: Interval QT

Interval QT diukur dari awal kompleks QRS ke akhir gelombang T. Interval QT yang normal biasanya sekitar 0,40 s. Interval QT di samping yang terkoreksi penting dalam diagnosis sindrom QT panjang dan sindrom QT pendek. Interval QT beragam berdasarkan pada denyut jantung, dan sejumlah faktor koreksi telah dikembangkan untuk mengoreksi interval QT untuk denyut jantung.
Cara yang paling umum digunakan untuk mengoreksi interval QT untuk denyut pernah dirumuskan oleh Bazett dan diterbitkan pada tahun 1920.^[15] Rumus Bazett adalah , di mana QTc merupakan interval QT yang dikoreksi untuk denyut, dan RR adalah interval dari bermulanya satu kompleks QRS ke bermulanya kompleks QRS berikutnya, diukur dalam detik. Namun, rumus ini cenderung tidak akurat, dan terjadi kelebihan koreksi di denyut jantung tinggi dan kurang dari koreksi di denyut jantung rendah.

[sunting] Gelombang U

Gelombang U tak selalu terlihat. Gelombang ini khasnya kecil, dan menurut definisi, mengikuti gelombang T. Gelombang U diperkirakan menggambarkan repolarisasi otot papillaris atau serabut Purkinje. Gelombang U yang menonjol sering terlihat di hipokalemia, namun bisa ada di hiperkalsemia, tirotoksikosis, atau pemajanan terhadap digitalis, epinefrin, dan antiaritmia Kelas 1A dan 3, begitupun di sindrom QT panjang bawaan dan di keadaan pendarahan intrakranial. Sebuah gelombang U yang terbalik dapat menggambarkan iskemia otot jantung atau kelebihan muatan volume di ventrikel kiri.^[16]

[sunting] Kumpulan sadapan klinis

Diagram yang menunjukkan sadapan-sadapan yang berdampingan dengan warna yang sama

Artikel utama untuk bagian ini adalah: Infark otot jantung

Jumlah sadapan EKG ada 12, masing-masing merekam aktivitas kelistrikan jantung dari sudut yang berbeda, yang juga berkaitan dengan area-area anatomis yang berbeda dengan tujuan mengidentifikasi iskemia korner akut atau lesi. 2 sadapan yang melihat ke area anatomis yang sama di jantung dikatakan bersebelahan (lihat tabel berkode warna).

• Sadapan inferior (sadapan II, III dan aVF) memandang aktivitas listrik dari tempat yang menguntungkan di dinding inferior (atau diafragmatik) ventrikel kiri.
• Sadapan lateral (I, aVL, V₅ dan V₆) melihat aktivitas kelistrikan dari titik yang menguntungkan di dinding lateral ventrikel kiri. Karena elektrode positif untuk sadapan I dan aVL terletak di bahu kiri, sadapan I dan aVL kadang-kadang disebut sebagai sadapan lateral atas. Karena ada di dada pasien, elektode positif untuk sadapan V5 dan V6 disebut sebagai sadapan lateral bawah.
• Sadapan septum, V₁ and V₂ memandang aktivitas kelistrikan dari titik yang menguntungkan di dinding septum anatomi kiri, yang sering dikelmpkkan bersama dengan sadapan anterior.
• Sadapan anterior, V₃ dan V₄ melihat aktivitas kelistrikan dari tempat yang menguntungkan di anterior ventrikel kiri.
• Di samping itu, setiap 2 sadapan prekordial yang berdampingan satu sama lain dianggap bersebelahan. Sebagai contoh, meski V4 itu sadapan anterior dan V5 lateral, 2 sadapan itu bersebelahan karena berdekatan satu sama lain.
• Sadapan aVR tak menampakkan pandangan khusus atas ventrikel kiri. Sebagai gantinya, sadapan ini melihat bagian dalam dinding endokardium dari sudut pandangnya di bahu kanan.

[sunting] Sumbu

Diagram yang menunjukkan bagaimana polaritas kompleks QRS di sadapan I, II, dan III dapat digunakan untuk memperkirakan sumbu listrik jantung dalam bidang frontal.

Sumbu kelistrikan jantung merujuk ke arah umum muka gelombang depolarisasi jantung (atau rerata vektor listrik) di bidang frontal. Biasanya berorientasi di arah bahu kanan ke kaki kiri, yang berhubungan dengan kuadran inferior kiri sistem rujukan heksaksial, meski -30^o hingga +90^o dianggap normal.

• Deviasi sumbu kiri (-30^o hingga -90^o) dapat menandakan blok fasciculus anterior kiri atau gelombang Q dari infark otot jantung inferior.
• Deviasi sumbu kanan (+90^o hingga +180^o) dapat menandakan blok fasciculus posterior kiri, gelombang Q dari infark otot jantung lateral atas, atau pola nada ventrikel kanan.
• Dalam keadaan blok cabang berkas kanan, deviasi kanan atau kiri dapat menandakan blok bifasciculus.

[sunting] Lihat pula

• ACLS
• Balistokardiograf
• Blok cabang berkas
• Siklus jantung
• Sistem konduksi kelistrikan jantung
• Teknisi elektrokardiogram
• Elektroensefalografi
• Elektrogastrogram
• Elektroretinografi
• Monitor denyut jantung
• Monitor Holter
• Defleksi intrinsikoid
• Infark otot jantung

[sunting] Rujukan

1. ^ Braunwald E. (Editor), Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Fifth Edition, p. 108, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1997. ISBN 0-7216-5666-8.
2. ^ "2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care - Part 8: Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes." Circulation 2005; 112: IV-89 - IV-110.
3. ^ ^{a b} "The clinical value of the ECG in noncardiac conditions." Chest 2004; 125(4): 1561-76. PMID 15078775
4. ^ Braunwald E. (Editor), Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Fifth Edition, p. 119-123, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1997. ISBN 0-7216-5666-8.
5. ^ Braunwald E. (Editor), Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Fifth Edition, p. 153-176, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1997. ISBN 0-7216-5666-8.
6. ^ O'Keefe J, Zinsmeister A, Gibbons R (1989). "Value of normal electrocardiographic findings in predicting resting left ventricular function in patients with chest pain and suspected coronary artery disease". Am J Med 86 (6 Pt 1): 658-62.
7. ^ Ronald M. Birse, rev. Patricia E. Knowlden [1] Oxford Dictionary of National Biography 2004 (Perlu langganan)
8. ^ Burdon Sanderson J (1878). "Experimental results relating to the rhythmical and excitatory motions of the ventricle of the frog heart". Proc Roy Soc Lond 27: 410–14.
9. ^ Waller AD (1887). "A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat". J Physiol (Lond) 8: 229–34.
10. ^ Einthoven W. Un nouveau galvanometre. Arch Neerl Sc Ex Nat 1901; 6:625
11. ^ Cooper J (1986). "Electrocardiography 100 years ago. Origins, pioneers, and contributors". N Engl J Med 315 (7): 461-4. PMID 3526152.
12. ^ Mark, Jonathan B. (1998). Atlas of cardiovascular monitoring. New York: Churchill Livingstone. ISBN 0443088918. .
13. ^ Mark JB "Atlas of Cardiovascular Monitoring." p. 130. New York: Churchill Livingstone, 1998. ISBN 0-443-08891-8.
14. ^ Sabatine MS (2000). Pocket Medicine (Pocket Notebook). Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 0-7817-1649-7. 
15. ^ Bazett HC (1920). "An analysis of the time-relations of electrocardiograms". Heart 7: 353–70.
16. ^ Conrath C, Opthof T (2005). "The patient U wave". Cardiovasc Res 67 (2): 184-6. PMID 15979057.

imunisasi

Imunisasi
a. Pengertian Imunisasi DPT
Imunisasi adalah suatu upaya untuk mendapatkan kekebalan terhadap suatu penyakit dengan cara memasukkan kuman atau produk kuman yang sudah dilemahkan atau dimatikan kedalam tubuh. Dengan memasukkan kuman atau bibit penyakit tersebut diharapkan tubuh dapat menghasilkan zat anti yang ada pada saatnya nanti digunakan tubuh untuk melawan kuman atau bibit penyakit yang menyerang tubuh.
Imunisasi adalah memasukkan vaksin kedalam tubuh untuk membuat zat anti untuk mencegah penyakit.
Vaksin adalah suatu bahan yang terbuat dari kuman, komponen kuman, atau racun kuman yang telah dilemahkan atau dimatikan.
Vaksin difteria terbuat dari toksin kuman difteri yang telah dilemahkan.
Vaksin Tetanus yaitu toksin kuman tetanus yang telah dilemahkan dan kemudian dimurnikan.
Vaksin Pertusis terbuat dari kuman Bordetella Pertusis yang telah dimatikan.
Selanjutnya ketiga vaksin ini dikemas bersama yang dikenal dengan vaksin DPT. (Prof. DR.A.H. Markum, 2000 : 18)
Imunisasi DPT adalah upaya untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit Diferi, Pertusis, Tetanus dengan cara memasukkan kuman difteri, pertusis, tetanus yang telah dilemahkan dan dimatikan kedalam tubuh sehingga tubuh dapat menghasilkan zat anti yang pada saatnya nanti digunakan tubuh untuk melawan kuman atau bibit ketiga penyakit tersebut.
b. Manfaat Imunisasi DPT Dasar
Salah satu upaya agar anak-anak jangan sampai menderita suatu penyakit adalah dengan jalan memberikan imunisasi. Dengan imunisasi ini tubuh akan membuat zat anti dalam jumlah banyak, sehingga anak tersebut kebal terhadap penyakit. Jadi tujuan imunisasi DPT adalah membuat anak kebal terhadap penyakit Difteri, Pertusis, Tetanus.
Selain itu manfaat pemberian imunisasi DPT adalah :
a. Untuk menimbulkan kekebalan aktif dalam waktu yang bersamaan terhadap penyakit difteri, pertusis (batuk rejan), tetanus.
b. Apabila terjadi penyakit tersebut, akan jauh lebih ringan dibanding terkena penyakit secara alami.
�

Secara alamiah sampai batas tertentu tubuh juga memiliki cara membuat kekebalan tubuh sendiri dengan masuknya kuman-kuman kedalam tubuh. Namun bila jumlah yang masuk cukup banyak dan ganas, bayi akan sakit. Dengan semakin berkembangnya teknologi dunia kedokteran, sakit berat masih bisa ditanggulangi dengan obat-obatan. Namun bagaimanapun juga pencegahan adalah jauh lebih baik dari pada pengobatan.
c.Jenis-Jenis Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi DPT
1.Difteri
Penyakit difteria disebabkan oleh sejenis bacteria yang disebut Corynebacterium diphtheriae. Sifatnya sangat ganas dan mudah menular. Seoerang anak akan terjangkit difteria bila ia berhubungan langsung dengan anak lain sebagai penderita difteri atau sebagai pembawa kuman (karier) : yaitu dengan terhisapnya percikan udara yang mengandung kuman. Bila anak nyata menderita difteri dapat dengan mudah dipisahkan. Tetapi seorang karier akan tetap berkeliaran dan bermain dengan temannya karena memang ia sendiri tidak sakit. Jadi, ditinjau dari segi penularannya, anak karier ini merupakan sumber penularan penyakit yang sulit diberantas. Dalam hal inilah perlunya dilakukan imunisasi. Dengan imunisasi anak akan terhindar, sedangkan temannya yang belum pernah mendapat imunisasi akan tertular penyakit difteri yang diperoleh dari temannya sendiri yang menjadi karier.
Anak yang terjangkit difteri akan menderita demam tinggi. Selain pada tonsil (amandel) atau tenggorok terlihat selaput putih kotor. Dengan cepat selaput ini meluas ke bagian tenggorok sebelah dalam dan menutupi jalan nafas, sehingga anak seolah-olah tercekik dan sukar bernafas. Kegawatan lain pada difteri adalah adanya racun yang dihasilkan oleh kuman difteri. Racun ini dapat menyerang otot jantung, ginjal dan beberapa serabut saraf. Kematian akibat difteri sangat tinggi biasanya disebabkan anak tercekik oleh selaput putih pada tenggorok atau karena jantung akibat racun difteria yang merusak otot jantung.
2. Pertusis
Pertusis atau batuk rejan, atau yang lebih dikenal dengan batuk seratus hari, disebabkan oleh kuman Bordetella Pertusis. Penyakit ini cukup parah bila diderita anak balita, bahkan dapat berakibat kematian pada anak usia kurang dari 1 tahun. Gejalanya sangat khas, yaitu anak tiba-tiba batuk keras secara terus menerus, sukar berhenti, muka menjadi merah atau kebiruan, keluar air mata dan kadang-kadang sampai muntah. Karena batuk yang sangat keras, mungkin akan disertai dengan keluarnya sedikit darah. Batuk akan berhenti setelah ada suara melengking pada waktu menarik nafas, kemudian akan tampak letih dengan wajah yang lesu. Batuk semacam ini terutama terjadi pada malam hari.
�

Bila penyakit ini diderita oleh seorang bayi, terutama yang baru berumur beberapa bulan, akan merupakan keadaan yang sangat berat dan dapat berakhir dengan kematian akibat suatu komplikasi.
3.Tetanus
Penyakit Tetanus masih terdapat diseluruh dunia, karena kemungkinan anak untuk mendapat luka tetap ada. Misalnya terjatuh, luka tusuk, luka bakar, koreng, gigitan binatang, gigi bolong, radang telinga. Luka tersebut merupakan pintu masuk kuman tetanus yang dikenal sebagai Clostridium tetani. Kuman ini akan berkembang biak dan membentuk racun yang berbahaya. Racun inilah yang merusak sel susunan saraf pusat tulang belakang yang menjadi dasar timbulnya gejala penyakit. Gejala tetanus yang khas adalah kejang, dan kaku secara menyeluruh, otot dinding perut yang teraba keras dan tegang seperti papan, mulut kaku dan sukar dibuka.
d. Jadwal Pemberian Imunisasi
Imunisasi dasar DPT diberikan tiga kali, karena saat imunisasi pertama belum memiliki kadar antibody protektif terhadap difteri dan akan memiliki kadar antibody setelah mendapatkan imunisasi 3 kali. Dimulai sejak bayi berumur dua bulan dengan selang waktu antara dua penyuntikan minimal 4 minggu.
Imunisasi DPT tidak boleh diberikan kepada anak yang sakit parah dan anak yang menderita penyakit kejang demam kompleks. Jiga tidak boleh diberikan pada anak dengan batuk yang diduga mungkin sedang menderita batuk rejan. Bila pada suntikan DPT pertama terjadi reaksi yang berat maka sebaiknya suntikan berikut jangan diberikan DPT lagi melainkan DT saja (tanpa P). (Prof. DR.A.H. Markum, 2000)
DPT biasanya tidak diberikan pada anak usia kurang dari 6 minggu, disebabkan respon terhadap pertusis dianggap tidak optimal, sedangkan respon terhadap tetanus dan difteri adalah cukup baik tanpa memperdulikan adanya antibody maternal.
�
e. Efek Samping Imunisasi DPT
Kira-kira pada separuh penerima DPT akan terjadi kemerahan, bengkak dan nyeri pada lokasi injeksi. Proporsi yang sama juga akan menderita demam ringan. Anak juga sering gelisah dan menangis terus menerus selama beberapa jam pasca suntikan.
Kadang-kadang terdapat efek samping yang lebih berat seperti demam tinggi atau kejang yang biasanya disebabkan oleh unsur pertusisnya.

Perkembangan Bayi 1 tahun pertama

5 0ktober 2010

Perkembangan Bayi 1 tahun pertama

Disadur dari buku 365 Hari Pertama Perkembangan Bayi Sehat (2005, Jakarta : Pustaka Sinar Harapan.)

Karya : Theodor Hellbrugge dan J.H. von Wimpften,

Perkembangan selama kehamilan :

Bila seorang ibu pada waktu kandungannya berumur 36 hari menderita sakit campak, bayi yang dilahirkannya mungkin menderita katarak bawaan. Bila campak itu menyerang si ibu pada umur kandungan 46 hari, maka dapat terjadi kelainan jantung. Campak yang menyerang pada usia ke-62  maka dapat menyebabkan kerusakan pada lat pendengaran bagian dalam (auris interna) yang kemudian akan menyebabkan tuli atau gangguan pendengaran.

Musibah yang dibawa oleh obat penenang Contergan bila diminum ibu pada bulan-bulan akhir kehamilan, anak yang lahir tetap sehat. Contergan yang diminum pada umur kandungan 41 dan 44 hari, anak akan lahir tanpa kaki.

Masa yang sangat berpengaruh pada bayi adalah ketika bayi berada pada masa embrional (waktu organ tubuh dibentuk), yang berlangsung sampai kira-kira minggu ke-10 dari umur kandungan. Sebelum akhir bulan ke-3 dari kehamilan, organ-organ anak manusia telah lengkap dibentuk. Masa janin setelah bulan ke-3 kehamilan disebut periode fetal. Pada saat ini, organ-organ akan berkembang lebih lanjut dan akan menjadi lebih besar.

Kira-kira pada minggu ke-28 dari kehamilan, perkembangan sudah demikian jauh dan sehingga berangsur-angsur anak telah dapat hidup sendiri.

Bentuk-bentuk dasar perkembangan anak :

1.      Bentuk dasar perkembangan jaringan limfatik, yang berfungsi sebagai penahan infeksi

2.      Pertumbuhan tubuh secara menyeluruh

3.      Perkembangan organ kelamin (kemampuan seksual)

4.      Perkembangan sistem syaraf dari otak

Tahap perkembangan yang peka dan menentukan

a.       Dalam perkembangan fungsi-fungsi tubuh (jiwa, mental dan sosial) adalah tahap menentukan dalam perkembangan.

b.      Anak-anak yang terganggu pendengarannya bisa diperbaiki dan dilatih pendengarannya dengan bantuan alat dengar serta latihan Baby Audiometrie. Kesempatan ini hanya berlaku pada tahun-tahun pertama masa kanak-kanak, sampai usia 4 tahun

c.       Pendidikan berbicara pada masa kanak-kanak mempengaruhi keseluruhan kepribadiannya, jiwa, dan kecerdasan anak.

d.      Pada minggu pertama setiap harinya bayi memerlukan 6 kali waktu makan, 5 kali, dan 4 kali sehari. Di pusat perawatan penyakit anak di Munchen, ternyata bayi yang tidak mempunyai tokoh ibu secara tetap untuk waktu yang cukup lama akan mengalami kemunduran, terutama dalam perkembangan berbicara dan sosial.

e.       Tahap peka perkembangan sosial anak adalah umur 3 tahun. Jika pada tahap initidak atau kurang ada hubungan antarmanusia melalui tokoh ibu, maka gangguan perilaku bermain dan sosial sulit untuk diperbaiki.

f.        Persyaratan perkembangan sosial yang menentukan bagi anak-anak adalah adanya orang yang sama dan tetap, yang siap selama 5 sampai 6 jam sehari mencurahkan perhatian pada anak secara intensif dan juga adanya lingkungan yang tetap dan tidak berubah.

g.       Pada tahun pertama kehidupan anak, setiap pergantian orang yang mengasuhnya berarti suatu perusakan (perkembangan sosial, bicara, perilaku berprestasi).

Keterampilan-Keterampilan Bayi Pada Bulan Tertentu Dan Perilakunya Pada Tahap Tersebut

A. Bayi yang Baru Lahir

1. Merangkak ; sikap bagian tubuh yang melengkung, mulai dari jari sampai tumit seluruh bagian badan, dan kepalanya menoleh ke samping
2. Gerak reflek pada merayap

Bayi sehat akan menggerak-gerakkan kakinya. Bila ditelentangkan, ia berganti merentangkan kakinya dan menarik tangan ke dekat mukanya. Bila telapak kakinya ditekan, ia akan menggeserkan badannya ke depan apabila dia ditelungkupkan pada alas. Bebrapa saat dia akan mengangkat kepalanya, lalu berusaha keras menoleh ke sisi lain.

3. Duduk ; kepalanya terletak di samping
4. Berjalan ; ada reflek menarik jika tersentuh telapak kakinya Kakinya akan merentang (memegang) dan sebelah lagi melengkung.
5. Memagang ; reflek jika jika telapak tangan tersentuh sesuatu, ibu jari akan mengepal dan mengenggam tangkapannya beberapa saat.
6. Persepsi ; Bayi mengerutkan dahinya, mengejapkan matanya, dan menunjukkan gerakan kaget dengan merentangkan lengan atau malah menangis.
7. Perilaku  sosial ; saat menyusui adalah pengalaman positif tentang adanya hubungan dengan orang lain
8. Perkembangan berbicara dimulai dengan menangis keras-keras terhadap pengalaman yang tidak menyenangkan.

B. Bulan ke-1

1. Kepala diangkat sebentar, paling sedikit 3 detik dalam sikap datar dan miring (menghadap ke samping).
2. Duduk ; kepala terkulai untuk menahan berat, mengangkat kepala yang tertunduk selama 1 atau 2 detik. Latihan seperti ini tidak boleh dibiasakan karena membuat anak sulit bernapas.
3. Berjalan ; jika anak kita tegakkan dan pegang , kedua kakinya akan reflek menegang sehingga kepalanya tegak sebentar.
4. Memegang ; kedua tangan masih selalu dalam keadaan mengepal.
5. Persepsi ; jika diletakkan kliningan merah di depan anak, kira-kira 20 cm, dia akan menatap kliningan itu.
6. Perilaku sosial ; pada masa menyusui, anak merasakan perlindungan dan kasih sayang dari ibu. Anak akan merasa tenang jika digendong ibunya.
7. Menangis ; sudah ada perbandingan suara tangis lapar atau kesakitan.

C. Bulan Ke-2

1.        Anak bisa mengangkat kepalanya dan menahannya selama 10 detik, membentuk sudut 45 derajat.

2.        Saat duduk, bayi bisa menegakkan kepalanya sekurang-kurangnya 5 menit dengan mengatur keseimbangan.

3.        Masa peralihan sehingga reflek pada kedua kaki dan gerakan melangkah menghilang.

4.        Sikap melengkung pada seluruh tubuh  bayi berkurang, kepalan tangan semakin terbuka.

5.        Persepsi ; Reaksi terhadap bunyi dan suara semakin meningkat

6.        Senyuman pertama merupakan hubungan timbal balik antara ibu-anak.

7.        Bayi mengeluarkan suara 'a' dan 'e', kadang diseliingin tambahan 'h' ('ehe' atau 'he'). Dilakukan bayi saat dia berbaring pada waktu sebelum tidur dan sesudah bangun.

D. Bulan Ke-3

1. Kepala sudah bisa diangkat selama paling sedikit 1 menit, muka dengan alas membentuk 90 derajat.
2. Kepala tidak lagi segera terkulai ke belakang, tetapi turut diangkat sebentar, sekurang-kurangnya pada waktu permulaan ditarik.
3. Pada akhir 3 bulan pertama, bayi dapat menegakkan kepala paling sedikit selama 30 detik bila dia sudah didudukkan. Punggungnya melengkung karena belum bisa meluruskannya sewaktu duduk.
4. Bila kita mengangkat sambil berdiri, dia berusaha meluruskan kedua kaki dan mengencangkannya.
5. Jika diberi kliningan, dia akan memegangnya dan segera digenggam. Ia berusaha agar mainan itu menjadi miliknya.
6. Jika kliningan digerakkan, bola matanya akan mengikuti gerakan tersebut.
7. Bayi akan terenyum kepada objek yang berbentuk seperti manusia meskipun itu asing baginya.
8. Akhir bulan ke-3, bayi mengeluarkan bunyi 'r' yang berurutan, seperti orang berkumur. Dia juga akan mengeluarkan bunyi 'e-khe', ek-khe', 'e-rhe', bila dia dibaringkan atau sedang berlega hati.

E. Bulan Ke-4

1. Anak meninggalkan sikap bertopang pada lengan bawah, kepala, rongga dada, dan kedua lengan diangkat ke atas dan kedua kakinya terjulur lurus ke belakang, bahu ditarik ke belakang, kedua lengan ditengkukkan  dan telapak tangan terbuka.
2. Anak turut mengangkat kepala jika didudukkan.
3. Menahan kepala tetap tegak  meskipun badan dimiringkN
4. Anak bermain dengan kedua tangannya, anak dapat mencapai garis tengah tubuh dengan kedua tangannya.
5. Memasukkan mainan ke mulut, dimulai dengan meraba dengan tangan dan mulut. Anak gemar memperhatikan benda yang dipegangnya.
6. Anak semakin sering tersenyum dan tertawa. Senyum pergaulan atau senyum sosial.
7. Anak sering bergumam, dengan suara yang keluar 'w' atau' f', tetapi juga mirip 's' atau 'th'.

F. Bulan Ke-5

1. Anak menggulingkan badannya dari telungkup hingga terlentang
2. Kepala menunduk ke depan sehingga dagu hampir menyentuh dadakedua lengan dan kaki menekuk ketika ditarik untuk didudukkan.
3. Kemampuan bertumpu dengan kedua kaki semakin berkembang. Pada usia ini, cukuplah kalau anak kita pegang dengan lembut pada ketiaknya. Biasanya anak berdiri di atas ujung jari kakinya.
4. Bila diletakkan mainan, anak akan mengoceh  gembira saat melihat benda itu dan mengerakkan tangannya untuk menyentuh benda tersebut.
5. Antara bulan ke-4 dan ke-6, kulit tidak lagi memerankan peranan utama dalam pengamatan. Benda-benda optis yang bergerak dapat mempesona bayi selama beberapa menit tanpa melelahkan otot matanya.
6. Bayi mulai dapat memahami air muka dan nada suara ibunya bila berbicara.
7. Anak tidak bertambah keterampilannya dalanm mengucapkan suatu kata.

G. Bulan Ke-6

1. Anak bertopang dengan lengan yang ditegakkan,agak lama. Tangan sudah tidak mengepal lagi. Berat badan bertumpu pada perut dan lengan. Bila ia ingin menjangkau sesuatu di depannya, ia merentangkan tangannya untuk mencapainya dengan membuat gerakan berenang, tetapi belum bergerak maju.
2. Kebanyakkan bayi senang jika ditarik untuk didudukkan. Bila orang tua memgang tangan si bayi, ia akan segera mengenggamnya erat. Dia sudah bisa mengatur sikap kepalanya jika didudukkan.
3. Anak akan menjangkau mainan yang ada  dengan tepat dengan satu tangan.
4. Anak bisa memindahkan benda dari satu tangan ke tangan yang lain.
5. Bayi sudah memiliki pendengaran dan perhatian yang tajam, sehingga suara gemerisik pun akan membuat anak menoleh ke arah suara itu.
6. Anak membedakan orang yang dikenal (tersenyum)dan tidak dikenalnya.
7. Anak merangkaikan sukunkata yang sama berturut-turut, misal 'da-da-da'. Kadang bunyi suku kata yang sama dan berirama.

H. Bulan Ke-7

1. Anak membalikkan badan dari terlentang hingga telungkup
2. Bila anak dibaringkan, dia suka memegang dan memainkan kakinya.
3. Bila dipegang oleh orang dewasa pada ketiaknya, ia lalu jongkok dan mendorong tubuhnya dengan mengencangkan pinggul, lutut, dan sendi paha hingga berdiri (gerak melonjak).
4. Anak mampu memegang  benda dengan tepat pada kedua tangannya dan membolak-balikkan benda itu.
5. Anak akan mencari benda yang terlepas dari tangannya.
6. Anak suka bermain 'Ciluk-Ba'
7. Anak mengoceh dengan keras dan nada yang berbeda.

I. Bulan Ke-8

1. Anak bisa memutar badannya untuk bergerak maju.
2. Anak akan memegang tangan orang tuanya lalubergantung pada jari orang tuanya, ia mengangkat badannya hingga duduk.
3. Bayi sudah dapat duduk sendiri hingga beberapa detik setelah diangkat dan didudukkan.
4. Jika dimiringkan, bayi akan bertopang ke samping pada tangan yang lain.
5. Bayi masih senang melonjak-lonjak
6. Anak sering bermain dengan benda-benda yang di balik dan ditimang-timangnnya dengan kedua tangan.
7. Bertambah besar perhatian anak akan hal-hal yang kecil
8. Anak takut atau menahan diri kepada orang yang tidak dikenalnya.
9. Anak mulai memperhatikan kegiatan orang di sekitar
10. Tertarik dengan bayangannya di cermin dengan tersenyum dan menyapa bayang tersebut.
11. Bayi dapat berbicara dengan perlahan /berbisik.

J. Bulan Ke- 9

1. Anak sudah bisa merayap
2. Bayi sudah bisa duduk bebas selama 1 menit, 1/3 tubuh sebelah bawah sudah lurus.
3. Anak akan bertopang ke depan, belakang, atau samping jika tubuhnya didorong saat ia duduk.
4. Berdiri tegak selama beberapa detik
5. Menjatuhkan benda-benda dengan sengaja
6. Tertarik pada bunyi yang perlahan
7. Bayi dapat mengambil benda yang ada dalam wadah, mampu membedakan wadah.
8. Awal bermain' Petak Umpet'
9. Anak mulai merangkai suku kata yang sama, "da-da", "ba-ba"

K. Bulan Ke-10

1. Kemampuan pengamatan bayi berkembang terus, termasuk terhadap hal-hal yang kecil.
2. Bayi lebih seksama memperhatikan orang yang ada di sekitarnya dan berusaha menirukannya.
3. Bayisangat senang jika keinginannya diperkenankan. Ia senang mengulang hal-hal yag membuat dia dipuji.
4. Bayi sudah bisa diajak bercakap-cakap dan menjawab pertanyaan ibu jika ibu bertanya
5. Bayi bisa mengerti apa yang dikatakan orang lain padanya dan mencari benda atau orang yang ditanya padanya.

L. Bulan Ke-11

1. Bayi bisa merangkak dengan 2 kaki
2. Bayi sudah bisa duduk bebas dengan keseimbangan yang mantap
3. Bayi sudah bisa berjalan ke samping dengan berjalan merambat pada perabot rumah tangga.
4. Bayi berjalan bila kedua tangan dipegang
5. Bayi sudaah bisa memegang atau memungut benda yang kecil
6. Bayi bisa mengingat benda da bentuk benda dengan jelas dan mencari benda itu jika disembunyikan
7. Bayi mampu mnarik benda yag diikatkan dengan tali
8. Bayi makan sendiri dengan tangan
9. Bayi minum dari cangkir dengan kedua tangannya
10. Bayi sudah bisa mengerti kata 'larangan'
11. Bayi bisa mengungkapkan suku kata pertama yang mempunyai arti

5 oktober 2010

Surat Ijin Usaha Perdagangan

JENIS PELAYANAN	PERSYARATAN	BIAYA / TARIF	WAKTU PENYELESAIAN
I.        PERSEROAN TERBATAS (PT)	1.      Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan 2.      Fotokopi Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Kehakiman 3.      Fotokopi KTP Direktur Utama / Penanggung jawab Perusahaan 4.      Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan 5.      Fotokopi Surat Ijin Tempat Usaha dan HO bagi perusahaan yang dipersyaratkan 6.      Neraca awal perusahaan 7.      Fotokopi pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tempat usaha 8.      Pas Foto penanggungjawab perusahaan ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar 9.      Materai 6000	Rp. 0,00	5 (lima) hari
II.      PERORANGAN (PO)	1.      Fotokopi Surat Ijin Tempat Usaha dan HO bagi perusahaan yang dipersyaratkan 2.      Fotokopi KTP Direktur Utama / Penanggung jawab Perusahaan 3.      Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan 4.      Fotokopi Surat Ijin Tempat Usaha dari instansi yang membidangi kegiatan perdagangan yang disyaratkan Surat Ijin Usaha berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku 5.      Neraca awal perusahaan 6.      Fotokopi pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tempat usaha 7.      Pas Foto penanggungjawab perusahaan ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar 8.      Materai 6000		5 (lima) hari
III.   PERUSAHAAN BERBENTUK KOPERASI	1.      Fotokopi Akta Pendirian Koperasi yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi berwenang 2.      Fotokopi KTP Direktur Utama / Penanggung jawab Perusahaan 3.      Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan 4.      Fotokopi Surat Ijin Tempat Usaha dari instansi yang membidangi kegiatan perdagangan yang disyaratkan Surat Ijin Usaha berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku 5.      Neraca awal perusahaan 6.      Fotokopi pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tempat usaha 7.      Pas Foto penanggungjawab perusahaan ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar 8.      Materai 6000	0	5 (lima) hari
IV.     PERUSAHAAN PERSEKUTUAN (CV)	1.      Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan / Akta Notaris yang didaftarkan pada Pengadilan Negeri 2.      Fotokopi KTP Direktur Utama / Penanggung jawab Perusahaan 3.      Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan 4.      Fotokopi Surat Ijin Tempat Usaha dari instansi yang membidangi kegiatan perdagangan yang disyaratkan Surat Ijin Usaha berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku 5.      Neraca awal perusahaan 6.      Fotokopi pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tempat usaha 7.      Pas Foto penanggungjawab perusahaan ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar 8.      Materai 6000	0	5 (lim